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整形修复手术后持续和长期使用阿片类药物的评估

发布人:admin | 2019-11-08 | 阅读(0)


近年来,西方国家阿片类药物依赖和由此引起的死亡人数的逐年上升问题,引起了媒体的广泛关注。2016年,美国约有210万人存在阿片类药物使用不当问题,阿片类药物相关死亡人数超过17000,其中约40%的相关死亡是使用阿片类处方药物所致。越来越多的数据表明术后使用阿片类药物是长期阿片类药物依赖的重要危险因素。精神疾病与药物滥用是成人术后长期使用阿片类药物的高危因素,但关于整形修复手术后阿片类药物的使用率尚缺乏大型的研究。2019年3月《JAMA Facial Plastic Surgery》期刊刊登了题为《Assessment of Persistent and Prolonged Postoperative Opioid Use Among Patients Undergoing Plastic and Reconstructive Surgery》的回顾性队列研究,该研究旨在明确整形修复手术后阿片类药物持续和长期的使用率,同时评估阿片类药物的使用与手术类型、患者人口统计学特征之间的关系,尤其是评估术后近期使用阿片类药物与长期使用阿片类药物的关系。

目的

评价整形修复手术后短期和长期阿片类药物的使用率。
 

方法

该研究得到了斯坦福大学机构评审委员会的批准,使用IBM MarketScan商业和医疗保险补充研究数据库中的保险索赔数据进行了回顾性分析。纳入2007年1月1日至2015年12月31日期间接受了5类整形修复手术(鼻、眼、乳房、腹部和软组织修复)的患者。未满18岁、术前和术后1年无连续保险、术后1年内有第二次麻醉事件、术前1年内有阿片类药物处方、手术当天接受多个手术类型的手术则被排除在外。
围手术期镇痛药物处方是指术前14天到术后7天的药物处方。镇痛药物包括水杨酸类药物、非甾体抗炎药、阿片类药物和其它镇痛药。收集药品代码、剂量和不同镇痛药物处方中的片剂数量。对于围手术期接受阿片类药物的患者,计算总吗啡毫克当量。记录所有患者术后一年内阿片类药物处方量。
主要结果是持续阿片类药物的使用,定义为术后90至180天有阿片类药物处方。次要结果是长期阿片类药物的使用,定义为在阿片类药物持续使用(术后90-180天)患者术后181~365天有阿片类处方。比较围手术期使用和未使用阿片类药物的患者在术后90-180天和181-365天的时间窗内的阿片类药物使用率。
对于所有患者,记录社会人口统计学变量和临床协变量,包括年龄、性别、心理健康诊断(例如焦虑、抑郁、药物滥用)、烟草使用情况、术前一年有无慢性疼痛的诊断。常见合并症情况使用van-Walraven修正的合并症指数(Elixhauser index)来表示,它通过数值评分反映30种常见的合并症,这与急性期死亡率密切相关。
对不同手术级别的人口统计学变量和合并症进行单变量描述性统计。分类变量分布采用Pearson卡方检验,并使用风险比和95%的可信区间等对关联度进行统计。采用多变量logistic回归模型评估手术类别与持续和长期使用阿片类药物之间的关系,同时控制患者年龄、性别、van-Walraven指数、一年内吸烟史、药物滥用史、心理疾病和疼痛诊断。采用逐步logistic回归(P<.20),以确定最终模型中的相关患者特征。计算双侧P值,P<.05定义为有统计学意义。使用R软件3.4.2版计算Van WalraveInd指数,使用SAS软件9.4版进行数据提取和统计分析。

结果

共有466677名患者符合纳入研究的标准,大多数患者接受了鼻和软组织修复术,其基本特征见表1。在围手术期使用阿片类药物患者中,男性96397例(45.3%),平均年龄(SD)46.8(17.7)岁。在术后使用阿片类药物的患者中,最常见的合并症是慢性疼痛(n=88680[39.4%]),其次是药物滥用(n=28972[13.6%])和焦虑(n=12786[6%])。与围手术期未接受阿片类药物治疗的患者相比,这些合并症的发生率均显著增加(表1)。在研究队列中,232045名患者(49.7%)有术后镇痛药处方,其中212387名患者(91.5%)有阿片类药物处方(表2)。围手术期阿片类处方最常见于接受鼻部(n=103978[65.7%])和乳房(n=39585[60.8%])手术的患者,而接受眼整形(n=14354[27.1%])和软组织修复(n=51100[27.6%])手术的患者则最少(表3)。在围手术期使用阿片类药物的所有患者中,持续使用阿片类药物的患者(术后90-180天)共21334例(10.0%),长期使用阿片类药物的患者(术后90-180天和术后181-365天均使用阿片类药物)共7387例(3.5%)。相比之下,围手术期无阿片类处方的患者在术后90至180天(持续使用)有阿片类处方者仅有9531例(3.8%),在术后90至180天和术后181至365天(长期使用)有阿片类处方者为3120例(1.2%)(表4)。
围手术期使用阿片类药物的患者比未使用者更容易出现持续使用阿片类药物的情况,其中接受乳腺(OR,4.36;95%CI,4.10-4.63)和鼻部(OR,3.51;95%CI,3.30-3.73)手术者风险最高(表4)。
在所有手术中,围手术期使用阿片类药物患者更容易出现长期使用(术后90-180天和术后181-365天)阿片类药物(OR,2.90;95% CI,2.77~3.02)(表4)。其中乳腺手术(OR,3.87;95% CI,3.53-4.25)和腹部手术(OR,2.79;95% CI,2.08-3.73)的风险最大。
表5的多变量Logistic回归分析结果显示了与持续和长期的阿片类药物使用最密切相关的社会人口学特征和手术因素。抑郁(调整的比值比[aOR,1.29;95% CI,1.21-1.36]、烟草使用史(aOR,1.55;95% CI,1.44-1.67)和焦虑(aOR,1.22;95% CI,1.15-1.28)与持续阿片类药物使用有很高的相关性。然而,乳腺手术(aOR,2.70;95%CI,2.59-2.82)及围手术期阿片类药物使用(aOR,2.71;95% CI,2.52-2.86)与持续术后阿片类药物使用关系最密切。再次,抑郁(aOR,1.16;95% CI,1.08-1.25)、烟草使用(aOR,1.39;95% CI,1.23-1.51)、焦虑(aOR,1.39;95% CI,1.23-1.51)与长期阿片类药物使用相关。乳房(aOR,3.29;95% CI,3.07-3.53)和腹部(aOR,2.27;95% CI,1.95-2.65)手术、以及围手术期阿片类药物使用(aOR,2.68;95% CI,2.54-2.83)与长期阿片类药物使用关系最为密切。

讨论

在466677例接受整形修复手术的患者中,大约一半的患者围手术期有阿片类药物处方,这与在其它外科手术患者中所做的大型研究结果类似。此外有研究显示,在一般人群中阿片类处方(尤其是羟考酮等阿片类药物)有增加的趋势,这与从2008年到2015年阿片类药物处方量(如吗啡毫克当量计算)的整体趋势相一致。围手术期使用阿片类药物的患者术后阿片类药物持续使用率在7.6%-19%之间,显著高于一般外科手术后(90天以上)3%-11%的阿片类药物使用率。
手术类型和围手术期阿片类药物使用是术后持续和长期使用阿片类药物的最显著预测因子,择期手术患者使用阿片类药物有导致长期滥用的可能,令人感到担忧。此外,在对接受鼻腔手术患者的亚组分析中提示,围手术期阿片类药物的使用与特定类型手术患者的阿片类药物持续和长期使用相关,这表明该风险存在于围手术期使用阿片类药物的任何手术患者。这点尤为值得注意,因为美国2016年间40%的阿片类药物相关死亡涉及使用阿片类处方药物。此外,过去一年阿片类药物滥用是海洛因滥用的一个高预测因子,据报道许多海洛因使用者从阿片类药物过渡到海洛因,因为与阿片类药物相比,海洛因的供应范围广,成本低。在接受乳腺和腹部手术的患者中,持续和长期阿片类药物使用的风险均显著升高,这可能与其创伤更大有关。与其它研究一样,焦虑、抑郁、药物滥用和慢性疼痛与术后持续阿片类药物使用率升高有关。
局限性
本研究是整形修复手术患者术后阿片类药物长期使用率的首个研究,且是术后1年阿片类药物使用率的唯一研究。然而,这项研究有几个局限性。首先,鉴于数据库研究的性质,可用于分析的数据仅与最终输入诊断和手术代码的数据一致。此外,研究中用阿片类药物处方量间接代表阿片类药物消耗量,这不包括可能通过其他方式(例如从朋友、家人或其他非医疗来源)获得阿片类药物的患者,也不包括可能术后虽然填写了阿片类药物处方,但实际从未使用的患者。此外,在医疗记录中未编码手术也无法评估,例如是否可能相应的手术操作更令患者痛苦,这可能是持续阿片类药物使用的额外危险因素。最后,纳入的研究对象由接受功能或修复手术且被保险覆盖患者组成,没有被保险覆盖的患者则被除外。虽然纳入的手术类型(如眼睑整形术、鼻腔狭窄修复术、鼻整形术、腹壁整形术、乳房缩小术)大多也都是出于纯粹的美容目的进行的,但这些手术的作用和修复特性可能会影响结论的普遍性。
此外,在这个队列中的大多数患者被开具了阿片类药物处方,这本身就是阿片类药物长期使用的主要危险因素。有人可能认为,在这些患者中使用阿片类药物是因为他们接受的手术过程较为痛苦,因为接受眼整形和软组织修复手术的患者术后使用阿片类药物的比率明显较低(包括短期和长期)。虽然如此,但这并不能解释术后超过90天及超过180天阿片类药物持续使用,因为研究排除了随后再次手术的患者。由于围手术期阿片类药物使用是随后其长期应用的最大危险因素,因此有必要认识到这一点,并实施减少阿片类药物使用的策略。通过本研究,显示了前瞻性研究的迫切性,以确定术后阿片类药物的实际需要量表(预计不同手术类型的阿片类药物需要量差异很大)。有越来越多文献报道,普通外科和骨科手术后使用多模式镇痛和阿片类药物最小化策略,在减少术后疼痛、降低阿片类药物使用量和降低医院再入院率方面取得了可喜的成果。面部整形外科领域同样做出了类似的举措,即术后阿片类药物最小化,减少术后疼痛的技术,也取得了令人鼓舞的成果。由于本研究发现术后长期使用阿片类药物的比率很高,在接受整形修复手术的人群中还需要进一步类似研究。

结论

有相当比例的接受整形修复手术的患者术后出现持续和长期使用阿片类药物。围手术期阿片类药的使用和手术类型是术后一年使用阿片类药物的最显著预测因子。

 

点评

阿片类处方药滥用是全球重大公共卫生问题之一,引起社会广泛关注。阿片类药物是手术后常用的镇痛药,术后使用阿片类药物进行镇痛是否与患者术后发生药物依赖有关是医患共同关心的问题。
该研究以整形修复手术为侧重点,研究了此类手术后阿片类药物依赖的发生率和可能的影响因素。从研究结果来看,在美国整形手术后持续和长期使用阿片类处方药的情况较为普遍,而围手术期使用阿片类药物镇痛、接受乳房或腹壁整形、以及合并抑郁和焦虑、药物滥用、有慢性疼痛的患者术后更易发生阿片类药物的依赖。因此,对于存在这些风险因子的患者,应当制定合理的术后镇痛策略,尽量减少阿片类药物的使用或剂量,适当情况下可考虑不同种类镇痛药物小剂量联合应用或采用多模式镇痛。近期,也有研究表明,术后对阿片类药物的依赖与手术的大小和疼痛程度并无太大关联,主要取决于患者的术前情况,包括术前慢性疼痛、嗜烟酒、焦虑和异常情绪等。包括本研究在内的相关研究结果多来自回顾性分析,鉴于这些回顾性分析中的一些局限性,尚不能定论可用于术后阿片类药物依赖的预测因子,期待大样本的前瞻性研究来回答这个问题。